西吉縣醫(yī)療保障局2024年度行政執(zhí)法工作總結(jié)

為深入推進(jìn)依法行政,加快建設(shè)法治政府,我局始終堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),全面貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神,深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想和國(guó)家、區(qū)市縣關(guān)于醫(yī)療保障行政執(zhí)法的決策部署，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，規(guī)范行政執(zhí)法行為，提高依法行政水平，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ罕姾戏?quán)益，現(xiàn)將本年度行政執(zhí)法工作總結(jié)報(bào)告如下：

一、工作開(kāi)展情況

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，提升行政執(zhí)法效能

進(jìn)一步完善行政執(zhí)法工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確職責(zé)分工，確保行政執(zhí)法工作有序推進(jìn)。局領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究行政執(zhí)法工作中的重大問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)執(zhí)法工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和指導(dǎo)，形成了“一把手”負(fù)總責(zé)、分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓、各科室（中心）協(xié)同配合的工作格局，有效提升了行政執(zhí)法工作效能。

（二）開(kāi)展行政執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為

一是開(kāi)展自查自糾。2024年聚焦國(guó)家、區(qū)市縣制定的問(wèn)題清單，開(kāi)展2023年度基金使用情況自查自糾，上繳違規(guī)基金62.77萬(wàn)。二是開(kāi)展全覆蓋檢查。聯(lián)合衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)及引進(jìn)三方公司配合檢查，對(duì)全縣21家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、78家零售藥店、10家診所2023年度醫(yī)?；鹗褂们闆r開(kāi)展全覆蓋檢查，涉及違規(guī)醫(yī)?；?2.21萬(wàn)元，已追回并行政處罰6家。三是開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)檢查，固原市交叉檢查對(duì)縣人民醫(yī)院等14家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了現(xiàn)場(chǎng)交叉檢查、其余未現(xiàn)場(chǎng)檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了自查自糾工作，涉及違規(guī)基金32.13萬(wàn)元，已退回并行政處罰7家。四是開(kāi)展線索處置，參保個(gè)人騙取醫(yī)保基金2例，涉及違規(guī)報(bào)銷醫(yī)?；?9.9萬(wàn)元，已全部追回，并移送公安機(jī)關(guān)。目前立案處置16例，制做案卷16卷，向公安機(jī)關(guān)移交案件2例，公開(kāi)曝光3例，追回醫(yī)?；?07.28萬(wàn)元，行政處罰92.93萬(wàn)元，集體約談醫(yī)藥機(jī)構(gòu)128家次。

（三）加強(qiáng)執(zhí)法培訓(xùn)，推進(jìn)法治宣傳

開(kāi)展行政執(zhí)法培訓(xùn)。我局高度重視依法行政工作,明確了各科室依法行政工作重點(diǎn),結(jié)合黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育，通過(guò)局黨組會(huì)議、中心組學(xué)習(xí)、干部集中學(xué)習(xí)等方式，組織全體執(zhí)法人員學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)憲法》《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，強(qiáng)化法治意識(shí)，提高法治思維，不斷提升醫(yī)保執(zhí)法水平和監(jiān)管能力,為做好醫(yī)療保障監(jiān)管工作打好基礎(chǔ)。本年度我局執(zhí)法人員參加縣司法局舉辦“法律講堂”4次，組織全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門(mén)人員、醫(yī)保經(jīng)辦人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)4次,提升了系統(tǒng)內(nèi)部人員及全民、全社會(huì)對(duì)醫(yī)療保障法規(guī)政策的了解和掌握,增強(qiáng)了依法參保診療的法律意識(shí)和依法行政的思維方式。加大法治宣傳。一是組織開(kāi)展了形式多樣的醫(yī)保法治宣傳活動(dòng)，如“醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月”“憲法宣傳周”等活動(dòng)，通過(guò)發(fā)放宣傳資料、舉辦專題講座、設(shè)置咨詢臺(tái)等方式，廣泛宣傳醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，提高了參保群眾的法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)。二是深入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展警示教育活動(dòng)，通過(guò)通報(bào)典型案例、解讀法律法規(guī)等形式，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員自覺(jué)遵守醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，營(yíng)造了全社會(huì)共同關(guān)注和維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。三是擴(kuò)大線上宣傳陣地，利用社交媒體平臺(tái)定期推送醫(yī)保法規(guī)知識(shí)、政策解讀、案例分析等內(nèi)容，制作醫(yī)保法治專題節(jié)目或公益廣告，用生動(dòng)案例解讀醫(yī)保法規(guī)政策。

（四）規(guī)范執(zhí)法行為，健全制度體系

開(kāi)展自查工作。一是兩次開(kāi)展行政處罰案卷自查，主要針對(duì)行政處罰執(zhí)法案件的合法性、審批工作的規(guī)范性及立卷歸檔的標(biāo)準(zhǔn)性等方面，聘請(qǐng)法律顧問(wèn)參與執(zhí)法審查全過(guò)程，2024年度縣醫(yī)保局共辦結(jié)行政處罰案件 16件，制作案卷16卷，經(jīng)自查均90分以上，在2024年全區(qū)案卷評(píng)查中，西吉縣醫(yī)療保障局選送的西吉縣單家集醫(yī)院涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢妇肀辉u(píng)為優(yōu)秀案卷。二是開(kāi)展行政執(zhí)法三項(xiàng)制度評(píng)查，分別從行政執(zhí)法三項(xiàng)制度配套制度機(jī)制建立情況、行政執(zhí)法公示制度落實(shí)情況、行政執(zhí)法全過(guò)程記錄制度落實(shí)情況、重大執(zhí)法決定法制審核制度落實(shí)情況、行政執(zhí)法信息化建設(shè)落實(shí)情況等方面進(jìn)行自查評(píng)估，我局制定并嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法三項(xiàng)制度實(shí)施細(xì)則，補(bǔ)充完善了《西吉縣醫(yī)療保障局“雙隨機(jī) 一公開(kāi)”監(jiān)管工作實(shí)施細(xì)則（試行）》《西吉縣醫(yī)療保障局行政執(zhí)法案卷管理和評(píng)查制度》《西吉縣醫(yī)療保障局執(zhí)法音像記錄管理制度》《西吉縣醫(yī)療保障局行政執(zhí)法全過(guò)程記錄信息調(diào)閱監(jiān)督制度》《西吉縣醫(yī)療保障局行政執(zhí)法行為用語(yǔ)指引規(guī)范》《西吉縣醫(yī)療保障局關(guān)于行政執(zhí)法主體、權(quán)限、依據(jù)救濟(jì)渠道流程圖》等相關(guān)制度，每年度及時(shí)更新并通過(guò)政府門(mén)口網(wǎng)站公開(kāi)了《西吉縣醫(yī)療保障局行政執(zhí)法音像記錄事項(xiàng)清單》《西吉縣醫(yī)療保障局重大行政執(zhí)法決定法制審核目錄清單》《西吉縣醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項(xiàng)目錄清單》和《西吉縣醫(yī)療保障局涉企行政執(zhí)法事項(xiàng)目錄清單》，明確主要責(zé)任人也是推動(dòng)落實(shí)本單位重大法制審核制度第一責(zé)任人的責(zé)任和職責(zé)。三是開(kāi)展行政執(zhí)法突出問(wèn)題整治情況自查，主要從執(zhí)法亂作為、創(chuàng)收?qǐng)?zhí)法、擾企執(zhí)法、執(zhí)法亂作為、執(zhí)法違紀(jì)違法等方面自查，我局11名執(zhí)法人員均能夠嚴(yán)格執(zhí)行行政執(zhí)法三項(xiàng)制度，做到持證上崗，亮證執(zhí)法，規(guī)范執(zhí)法，以上自查方面均不存在行政執(zhí)法不規(guī)范、執(zhí)法亂作為及違紀(jì)違法等問(wèn)題。落實(shí)“誰(shuí)執(zhí)法誰(shuí)普法”責(zé)任制。一是明確普法責(zé)任主體為局辦公室牽頭，機(jī)關(guān)各辦公室、醫(yī)保中心配合，共同承擔(dān)普法責(zé)任，明確對(duì)象普法對(duì)象包括局全體干部職工以及社會(huì)公眾。二是將普法宣傳工作計(jì)劃與醫(yī)保業(yè)務(wù)工作同部署、同檢查、同落實(shí)，明確普法內(nèi)容包括習(xí)近平法治思想、憲法、中國(guó)特色社會(huì)主義法律體系、黨內(nèi)法規(guī)以及與醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)的法律法規(guī)規(guī)章等。通過(guò)以上各方面工作落實(shí)，我局執(zhí)法人員行政執(zhí)法行為更加規(guī)范，工作人員和廣大群眾的法治意識(shí)明顯提高，醫(yī)療保障環(huán)境得到有效改善。

（五）創(chuàng)新亮點(diǎn)執(zhí)法，推進(jìn)智能監(jiān)管

堅(jiān)持“全流程”智能監(jiān)管，加強(qiáng)與第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)的合作，引入先進(jìn)的數(shù)據(jù)分析和檢查手段，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“全覆蓋”專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)檢查藥品及診療項(xiàng)目收費(fèi)、費(fèi)用記錄、檢查及用藥合理性等方面。積極推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)分析、人工智能等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和智能審核。通過(guò)設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)和規(guī)則，系統(tǒng)能夠自動(dòng)篩選出異常數(shù)據(jù)和可疑費(fèi)用，為執(zhí)法人員精準(zhǔn)打擊欺詐騙保行為提供有力支持。經(jīng)過(guò)初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等審核流程，篩選疑似數(shù)據(jù)3559條，確定違規(guī)數(shù)據(jù)1746條，扣回違規(guī)金額17.34萬(wàn)元。

二、存在問(wèn)題

（一）執(zhí)法人員綜合素質(zhì)仍需提高。雖然通過(guò)培訓(xùn)等方式不斷提升執(zhí)法人員能力，但面對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域日益復(fù)雜的違法違規(guī)行為和不斷更新的法律法規(guī)政策，部分執(zhí)法人員在法律知識(shí)儲(chǔ)備、業(yè)務(wù)能力水平、執(zhí)法實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等方面還存在一定差距，難以滿足新形勢(shì)下醫(yī)保行政執(zhí)法工作的需求。

（二）監(jiān)管力量有待進(jìn)一步加強(qiáng)。由于醫(yī)療保障業(yè)務(wù)涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能,專業(yè)技術(shù)要求很高,專業(yè)化監(jiān)督檢查隊(duì)伍建設(shè)不到位,復(fù)合型檢查人才缺乏,加之經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量大,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力量不足，一定程度上影響了執(zhí)法工作的全面深入開(kāi)展。

（三）執(zhí)法信息化水平有待提高。目前醫(yī)保基金監(jiān)管主要依賴人工現(xiàn)場(chǎng)檢查和事后審核，信息化手段運(yùn)用不足，難以對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)、有效的監(jiān)控，難以適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)?；鸨O(jiān)管的要求。

（四）部門(mén)協(xié)同執(zhí)法還需完善。雖然與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門(mén)建立了聯(lián)合執(zhí)法工作機(jī)制，但在實(shí)際操作過(guò)程中，還存在信息共享不及時(shí)、溝通協(xié)調(diào)不暢、執(zhí)法聯(lián)動(dòng)不夠緊密等問(wèn)題，聯(lián)合執(zhí)法的優(yōu)勢(shì)尚未充分發(fā)揮。

三、下一步工作計(jì)劃

（一）加強(qiáng)執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)。通過(guò)公開(kāi)招聘、人才引進(jìn)等方式充實(shí)執(zhí)法人員力量，優(yōu)化執(zhí)法人員專業(yè)結(jié)構(gòu)。加大執(zhí)法人員培訓(xùn)力度，定期組織開(kāi)展業(yè)務(wù)知識(shí)、法律法規(guī)、執(zhí)法技能等方面的培訓(xùn)和交流活動(dòng)，不斷提高執(zhí)法人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，打造一支政治過(guò)硬、業(yè)務(wù)精通、作風(fēng)優(yōu)良、執(zhí)法公正的醫(yī)療保障行政執(zhí)法隊(duì)伍。

（二）推進(jìn)執(zhí)法信息化建設(shè)。依托醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等信息技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、分析和預(yù)警；探索開(kāi)展遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控試點(diǎn)工作，選取部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)科室和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的全過(guò)程、智能化監(jiān)管，提高監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度，降低執(zhí)法成本。

（三）深化部門(mén)協(xié)同執(zhí)法。進(jìn)一步完善與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門(mén)的協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制，加強(qiáng)信息共享、溝通協(xié)調(diào)和執(zhí)法聯(lián)動(dòng)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，研究解決聯(lián)合執(zhí)法過(guò)程中存在的問(wèn)題，形成打擊欺詐騙保的工作合力。建立健全行刑銜接機(jī)制，對(duì)涉嫌犯罪的欺詐騙保行為及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)依法處理，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法犯罪行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蜕鐣?huì)穩(wěn)定。

（四）持續(xù)加強(qiáng)法治宣傳教育。創(chuàng)新宣傳方式方法，充分利用新媒體平臺(tái)，廣泛宣傳醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，深入開(kāi)展欺詐騙保典型案例警示教育，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保群眾的法律意識(shí)和法治觀念，引導(dǎo)全社會(huì)自覺(jué)遵守醫(yī)保法律法規(guī)，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，營(yíng)造良好的醫(yī)保法治環(huán)境。

（五）強(qiáng)化執(zhí)法監(jiān)督與考核。建立健全行政執(zhí)法內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)執(zhí)法人員執(zhí)法行為的日常監(jiān)督檢查，嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)法過(guò)錯(cuò)責(zé)任追究制度，對(duì)執(zhí)法不公、執(zhí)法不嚴(yán)、執(zhí)法不規(guī)范等問(wèn)題進(jìn)行嚴(yán)肅查處，確保行政執(zhí)法權(quán)力正確行使。完善行政執(zhí)法考核評(píng)價(jià)體系，將執(zhí)法人員的工作業(yè)績(jī)、執(zhí)法質(zhì)量、廉政表現(xiàn)等納入考核范圍，與績(jī)效獎(jiǎng)金、評(píng)先評(píng)優(yōu)、職務(wù)晉升等掛鉤，充分調(diào)動(dòng)執(zhí)法人員的工作積極性和主動(dòng)性，提高行政執(zhí)法工作效能和質(zhì)量。